上海医保有一笔很大的钱。 到 2025 年末，全市职工基本医疗保险基金累计结存 6515.7 亿元 。同一年，城乡居民基本医疗保险基金的累计结存是 29.8 亿元 。 前者是后者的 219 倍 。前者覆盖 1643.5 万就业关联人口，后者覆盖 399 万城乡居民； 一个由单位和个人缴费支撑，一个八成靠财政补贴。它们共用"基本医保"这个名字，钱袋子却几乎不相通。 先看家底 职工医保的累计结存，六年从 3183.6 亿元 增至 6515.7 亿元 ，翻了一倍还多（+104.7%）。六年里没有一年下降。 居民医保的累计结存，六年从 23.9 亿元到 29.8 亿元，涨幅 24.7%——但中间掉过一次：2023 年从 33.5 亿元掉到 19.1 亿元 ，比 2020 年还低；直到 2025 年才回到 29.8 亿元，仍未超过 2022 年的水平。 39,644 元 职工医保人均累计结存 747 元 居民医保人均累计结存 53 倍 两者相差 换算成"能撑多久"：按 2025 年支出速度，职工医保的结存够花 4.2 年 （50 个月）；居民医保只够 2.8 个月 。 同样是基本医保，职工这本有厚厚的缓冲垫，居民那本几乎是贴着零线运行。 职工医保：结余率高得不寻常 六年里，职工医保每一年的收入都明显大于支出。当年结余率最低 21.5%（2020），最高 43.3%（2023），六年平均约 32% 。 社会医疗保险以现收现付为主，多数制度只保留数月支出的储备。上海职工医保的结存相当于 50 个月 支出——这个厚度，即便放在国际比较里也属于偏高水平。 2021 年的 692.5 亿元，主要是 2020 年阶段性减免社保费之后的低基数反弹（当年收入增长 41.5%）；2022 年的 630.0 亿元，是就医减少、支出只增 5.0% 的结果；2023 年的 43.3% 更特殊——收入跳增 28.7%，支出增长 15.3%，收入跑得更快。剥掉这些，真正的常态可能更接近 2020 年和 2024—2025 年的 21%—26%。 钱，越来越多是"生"出来的 保险费收入 2023 年见顶 2121.1 亿元，2024 年降至 1922.6 亿元，2025 年 1922.8 亿元——连续两年横盘。 同期利息收入从 96.0 亿元增至 120.0 亿元、再到 183.2 亿元 ，两年接近翻倍，占基金收入的比重从 4.3% 升到 8.7% 。 结存越厚，利息越多。这既是家底厚的证明，也说明资金闲置太多了 更要紧的：在职退休比跌破 2 在职退休比（在职职工数 ÷ 退休人员数）：2021 年见顶 2.05，2023 年跌破 2.0，2025 年降到 1.93 。 拆开看更清楚：在职职工 2022 年见顶 1087.8 万人，2023、2024 连续两年减少（−5.8 万、−0.4 万），2025 年只回来 1.7 万，三年净减 4.5 万；退休人员从 2020 年 522.3 万增至 2025 年 560.2 万 ，五年净增 37.9 万，年均 7.6 万，而且 2025 年单年就增了 10.3 万 。 一边是缴费的人停在原地，一边是领待遇的人每年多出七万多。而退休人员，是不缴费的。 退休人员到底缴不缴费？ 按《社会保险法》第二十七条，参加职工医保的个人，达到法定退休年龄、累计缴费达到规定年限后， 退休后不再缴纳基本医疗保险费 。 上海的具体做法是：退休人员个人账户由 统筹基金 按定额划入，74 岁以下 1680 元/年、75 岁以上 1890 元/年；同时退休人员的门急诊自负段更低（200 元或 300 元，在职 500 元），报销比例更高（一级医院最高 90%，在职为 80%）。 也就是说，一个退休人员对基金的贡献是负的：不缴费，个人账户还要从统筹基金里划钱，报销比例还更高。 一个人从"缴费者"变成"领取者"，对基金的影响是双份的—— 缴费的人少一个，领钱的人多一个 。 2024 年支出为什么突然涨了两成 2024 年，职工医保支出从 1255.7 亿元跳到 1538.4 亿元 ，单年增长 22.5%，是六年里最大的一次跳升。 直接原因是 2023 年 7 月职工门诊共济改革落地：在职职工门急诊自负段从 1500 元降到 500 元，各级医院报销比例提高，定点药店也纳入了门诊统筹。加上 2023 年的低基数，一年就跳了上去。 2025 年支出 1563.2 亿元，增速回落到 1.6%——改革效应基本释放完毕，而不是趋势反转。 居民医保：另一个世界 居民医保和职工医保，不是同一套逻辑。 收入端，2025 年 138.0 亿元里，财政补贴 118.0 亿元 ，占 85.5% ；个人缴费只有 19.1 亿元，占 13.8%。这是一个财政出资为主的制度——它的结余